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Curriculum Lattes - Dr. Salmo Raskin: Clique Aqui

A importância do estudo genético de material de aborto espontâneo precoce
Salmo Raskin



Cerca de uma em cada cinco a dez gestações reconhecidas clinicamente se encerram espontaneamente antes da décima semana gestacional (1). Estudos em gestações pré-clínicas apontam taxas de aborto de até 67% (2). Quando isto ocorre, a primeira tarefa do obstetra é atender a gestante no sentido de preservar a sua saúde imediata. Após ou concomitantemente a esta etapa, é muito importante para a gestante que teve uma perda embriônica ou fetal, seja pelo aspecto psicológico, seja pelo aspecto de aconselhamento reprodutivo, que o obstetra tente identificar porque a perda ocorreu. Neste momento difícil para o casal e em especial para a mulher, o obstetra deve ter a consciência de que seu dever não é apenas zelar pela saúde de sua paciente, mas, também, pensar no futuro reprodutivo dela. Independente do estresse gerado pela perda, cabe ao obstetra ter a frieza que vem da sensibilidade aguçada e da experiência, para solicitar, já naquele momento único, quando ainda se dispõe de amostra embrionária ou fetal, os exames complementares necessários que poderão elucidar a causa da perda. Como é cada vez menos frequente que o casal interprete a perda como destino ou ato divino, depois de passado o choque emocional, o casal retornará ao obstetra, que certamente não escapará de três perguntas: “Por que isto ocorreu?”; “Quais as chances de ocorrer novamente pela mesma causa?”; “O que eu e/ou meu marido estamos fazendo errado?”. 

Abortos repetidos precoces são definidos como duas ou mais perdas consecutivas no primeiro trimestre ou início do segundo trimestre de gestação, geralmente antes da 15ª semana gestacional. É um dos problemas clínicos de reprodução mais frequentes, apesar de que uma causa só consegue ser estabelecida em 50% dos casos, deixando, muitas vezes, a paciente frustrada. Porém, certamente mais frustrada ainda, ela ficará ao fazer as perguntas acima e concluir que seu obstetra não teve a frieza ou não se lembrou naquele momento de estresse de tentar descobrir a causa, ou, ainda, que tentou descobrir, mas solicitando exames dispensáveis e esquecendo-se de solicitar análises indispensáveis. O problema se complica pela enorme quantidade de protocolos diferentes de investigação que existem atualmente sobre abortos repetidos, deixando muitas vezes o obstetra confuso em um momento de atuação que por si só já é tenso, pelo fim inesperado da gestação.

É fato que inúmeras causas podem levar a abortos espontâneos repetidos precoces, entre elas causas mecânicas, disruptivas, infecções, erros na morfogênese, imunológicas, neoplásicas e metabólicas. Porém, qualquer que seja a fonte de informação, as alterações cromossômicas fetais são sempre citadas como responsáveis por mais da metade dos abortos espontâneos de primeiro trimestre, mesmo quando a gestação for anembrionada. Sendo assim, a análise cromossômica deveria ser o primeiro exame solicitado quando não se sabe a causa do aborto espontâneo de primeiro trimestre. Quando a perda ocorrer depois de 20 semanas de gestação, o feto não estiver macerado nem edemaciado por hidrópsia, a idade materna não for elevada e a análise cuidadosa do feto demonstrar claramente a ausência de dismorfismos fetais, concordo que o cariótipo passa a ser um exame secundário na investigação, já que as chances de se mostrar alterado passam a ser pequenas. Porém, cabe lembrar que mesmo sob estes critérios, muitas vezes é difícil dizer se um feto é normal ou se tem, por exemplo, Síndrome de Down. No entanto, se a perda ocorreu antes da vigésima semana de gestação, já a partir do segundo aborto consecutivo, ou até no primeiro aborto em caso de idade materna avançada, o cariótipo do material de aborto deveria ser solicitado de rotina, o que na prática não tem se verificado.

Em minha experiência como geneticista clínico, entre os casais com histórico de dois ou mais abortos espontâneos que me procuram no momento do planejamento de uma nova gestação, a situação mais frequente é aquela em que a causa genética nem sequer foi jamais investigada. Já atendi um casal cuja mulher tinha 26 anos, histórico de cinco abortos de primeiro trimestre, e ao realizarmos um cariótipo no casal identificamos uma translocação cromossômica nela. Um simples cariótipo em qualquer um dos cinco fetos teria, muito provavelmente, indicado a causa e permitido um planejamento reprodutivo mais adequado, talvez evitando as outras quatro gestações não planejadas e suas consequências médicas, psicológicas e financeiras.

Em segundo lugar em nossa casuística, estão aqueles casos em que o obstetra lembrou-se de tentar elucidar a causa da perda e solicitou única e exclusivamente o exame anatomopatológico da placenta e do feto. Não sou contra a solicitação deste exame, pois entendo que algumas vezes pode trazer informações importantes, como no caso de neoplasias. Mas, pergunto ao colega, em sua experiência, com que frequência tal análise isolada, quando feita em fetos abortados no primeiro trimestre de gestação, permitiu uma conclusão definitiva sobre a causa do aborto? E mais: quantas vezes o colega já se sentiu frustrado ao ler o laudo do exame anatomopatológico contendo a conclusão “Sugestivo de alteração cromossômica fetal”? Não tendo o médico solicitado também um cariótipo do mesmo feto, vê escorregar de suas mãos a chance de ter elucidado com precisão absoluta a causa do aborto. Não há motivos para que não seja separado material em soro fisiológico para cariótipo e em formol para o exame anatomopatológico da placenta e feto. E se houver um motivo para a não separação do material, ou se só uma análise puder ser solicitada, seja por questões econômicas ou conjunturais, me arrisco a afirmar que o cariótipo de material fetal, e não o exame anatomopatológico da placenta e do feto, deveria ser o exame de eleição nestes casos.
 

Em terceiro lugar em nossa casuística, estão aqueles casos em que o obstetra lembrou-se de tentar elucidar a causa da perda, e solicitou o cariótipo, porém, por circunstâncias muitas vezes inerentes ao exame laboratorial, não se obteve crescimento celular. Na coleta e envio de material de aborto para cariótipo, três cuidados de ordem prática por parte do obstetra são necessários para aumentar a chance de sucesso do exame por parte do geneticista: 1) Coletar material das membranas fetais e corion, já que como a placenta continua a receber sangue materno dias ou até semanas após o óbito fetal, este é o local mais provável de encontrarmos células viáveis depois de dias ou semanas do óbito; 2) Tomar o cuidado de separar parte do material fetal em um frasco esterilizado, contendo meio para cultura ou soro fisiológico. Esta informação de ordem prática é fundamental, pois se o material de aborto for colocado em formol, será praticamente impossível realizar a análise cromossômica; 3) Enviar a amostra refrigerada e nunca congelada. Apesar de que é muito importante que as células estejam viáveis para cultivo, novos métodos de análise cromossômica que não necessitam de cultivo celular estão sendo utilizados pelos geneticistas para os casos em que há falha de crescimento celular, permitindo taxas de resultados bem maiores do que no passado (3).
 

E, infelizmente, a situação menos frequente ainda é aquela em que o obstetra lembrou-se de solicitar o cariótipo fetal, guardando o material embriônico ou fetal em soro fisiológico, e o transportando refrigerado o mais rapidamente possível para o laboratório de genética. Tendo feito sua parte, o obstetra receberá do laboratório o laudo do cariótipo. Se o laudo for normal (46,XX ou 46,XY), ficam afastadas as principais alterações cromossômicas numéricas e estruturais, porém não ficam afastadas as doenças gênicas, aquelas causadas por alterações nos genes e que, portanto, não podem ser detectadas por cariótipo. Mesmo quando o cariótipo apresenta um resultado normal, não definindo a causa da perda gestacional, o simples fato de não ter sido detectada uma alteração cromossômica do tipo translocação, já demonstra ao obstetra que, a princípio, não há um aumento da chance de outras perdas se repetirem. Quando o cariótipo demonstra uma alteração cromossômica, automaticamente podemos descartar as outras causas de perda e assegurar ao casal que o aborto ocorreu por uma causa totalmente independente dos cuidados pré ou peri-gestacionais ou, em outras palavras, eles não tiveram absolutamente nenhuma “culpa” pelo ocorrido, sensação esta muito frequente. Se a alteração cromossômica detectada no material de aborto for do tipo numérica, como a Trissomia 21 (Síndrome de Down), Trissomia 18 (Síndrome de Edwards), Monossomia do X (Síndrome de Turner) ou Triploidias, não só fica completamente esclarecida a causa do aborto, como podemos ter o prazer de anunciar ao casal que a chance de um novo aborto ocorrer pelo mesmo motivo que o anterior é bastante reduzida, visto que as alterações acima descritas são genéticas, mas quase nunca hereditárias. E caso seja detectada no material do aborto uma alteração cromossômica com potencial de ter sido hereditária, como por exemplo, uma translocação, deve-se solicitar o cariótipo do casal.

Por fim, cabe lembrar que estudos sugerem que entre 35% a 85% dos casais que tem abortos repetidos sem causa evidente e que não recebem tratamento ou que recebem placebo durante uma gestação subsequente, terão uma gravidez com sucesso (4). Mas, que esta informação sirva apenas para que o médico possa tranquilizar os casais e não para eximi-lo do dever de tentar identificar a causa dos abortos espontâneos. Aquele obstetra que não só cuidou da situação emergencial da perda, mas também se preocupou em aproveitar o material do embrião ou feto para tentar compreender a causa do ocorrido, solicitando, coletando e providenciando o transporte do material de maneira adequada ao laboratório, terá prestado um serviço mais completo para a sua paciente, e feito uma medicina mais consciente, atualizada e preventiva.
 

* Salmo Raskin é médico especialista em Genética Clínica, doutor em Genética, e consultor de Genética da Sogipa (Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Paraná).

Email: genetika@genetika.com.br

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1)     Edmonds DK e cols., Fertil Steril 38:447-453, 1982

2)     Hook EB. Cytogenet Cell Genet 1982;33(1-2):101-6

3)     Tanemura M e cols., Prenat Diagn 2001 Dec;21(13):1123-8

4)     http://www.acog.org/from_home/publications/press_releases/nr02-01-01-1.htm - ACOG Releases Recommendations for Management of Recurrent Miscarriage


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