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Outras informações sobre coberturas de planos de saúde

1. Planos de saúde não podem negar um procedimento/exame apenas pelo fato do médico assistente não ser credenciado

Abaixo está a parte da CONSU N8 Art 2º inciso VI, onde consta que as operadoras de planos de saúde não podem negar um procedimento apenas pelo fato do médico assistente não ser credenciado com a operadora.

 

"VI - negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora. (Redação dada pela Resolução CONSU nº 15, de 1999)."

 

A legislação completa pode ser acessada em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzA3

 

 

2. Prazos máximos de atendimento e reembolso

Com a finalidade de garantir a você que contratou um plano de saúde o acesso a todas as coberturas às quais tem direito em tempo oportuno, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu prazos máximos para a realização de consultas, exames e cirurgias.

 

Dessa forma, após o período de carência e de acordo com a cobertura do seu plano, você deverá exigir da sua operadora que os atendimentos ocorram dentro dos seguintes prazos:

Importante: O atendimento poderá ser realizado por qualquer profissional ou estabelecimento de saúde que faça parte da rede de prestadores da operadora contratada e não por prestadores específicos da preferência do consumidor. Caso o consumidor não abra mão de ser atendido por um determinado profissional ou estabelecimento, será necessário aguardar a disponibilidade de agenda desse especialista.

 

O QUE FAZER EM CASO DE DIFICULDADES NO AGENDAMENTO?

 

O QUE A OPERADORA DEVE FAZER PARA GARANTIR SEU ATENDIMENTO?

 A) Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento de saúde da rede conveniada disponível no período solicitado, a operadora deve indicar outro profissional ou estabelecimento para garantir o seu atendimento.

B) Caso não haja profissional ou estabelecimento disponível no município de cobertura que você procurou o atendimento, a operadora deverá garantir o atendimento em outro município, tendo, inclusive, que transportá-lo em algumas situações.

C) Se nenhuma das opções anteriores for possível e o beneficiário tiver que arcar com os custos do atendimento, a operadora deverá fazer o reembolso integral no prazo de até 30 dias, contados da data de solicitação do reembolso. Caso o contrato preveja opção de livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites estabelecidos contratualmente.

As informações acima foram baseadas na Cartilha da ANS. Para ver a cartilha completa acesse: www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/cartilha_prazos_maximos_de_atendimento.pdf

 

 

3. Classificação brasileira hierarquizada de procedimentos médicos (CBHPM)

Para acessar a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) de 2016 clique aqui.

 

 

4. Prazo máximo para realização dos exames genéticos - 21 dias úteis

O prazo máximo para liberação de exames de genética pelas operadoras de planos de saúde é de 21 dias.

Para maiores detalhes acesse a cartilha da ANS (clique aqui) ou o site da ANS (clique aqui).

 

 

5. O que fazer em caso de negativa de cobertura de qualquer exame de genética?

Caso não consiga agendar o atendimento que precisa, inicialmente, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde e solicitar que ela efetue o agendamento. A operadora deverá fornecer um número de protocolo e providenciar o atendimento. A norma prevê inclusive alguns casos que envolvem o custeio por parte da operadora do transporte do paciente ou reembolso.

 

Feito isso, caso mesmo assim a operadora não efetue o agendamento dentro do prazo estabelecido pela norma, você pode fazer uma denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por um dos seguintes canais: Disque ANS, tel. 0800 701 9656, de 2ª a 6ª feira, exceto feriados nacionais, das 8h às 20h; formulário de atendimento disponível para reclamação à direita, nesta página; ou pessoalmente, em um dos 12 Núcleos da ANS existentes em todas as regiões do país.

 

Esta informação pode ser encontrada também em: http://www.ans.gov.br//index.php/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/central-de-atendimento-ao-consumidor/index.php/945-tempo-de-atendimento-a-norma-ainda-nao-esta-em-vigor

 

 

6. Caso tenha dúvidas ou quiser fazer reclamações sobre a cobertura de genética pelas operadoras de planos de saúde, ligue para as seguintes instituições

- Disque ANS: 0800 701 9656

- Fale com sua operadora de plano de saúde

Informações contidas também no link: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/canais-de-atendimento-ao-consumidor

 

 

7. ROL ANS

Os exames de genética de cobertura obrigatoria pelos planos de saúde estão descritos no ROL 2018 - Anexo 2 em vigor desde 02/01/2018.